普通住院单病种结算怎样报销?

普通住院单病种结算是指医疗机构在向患者提供医疗服务时,以病种为计价单位向患者收取费用的收费方式。参保人员在定点医疗机构因单病种(共计100个单病种)就医,所需用药、治疗、检验、检查等自费项目也可以纳入报销范围,参保人也不承担起付线。凡纳入按病种收费管理的病例,医院不得在病种费用外另行收费(血液和血液制品、用血补偿金及明确规定的除外内容按规定收取费用,其费用按医疗保险规定报销后由参保人员自付)
项目 |
职工医保 |
居民医保 | ||||||
基金支付 |
参保人员支付 |
基金支付 |
参保人员支付 | |||||
在职 |
退休 |
在职 |
退休 |
一档 |
二档 |
一档 |
二档 | |
一级 |
90% |
95% |
10% |
5% |
80% |
85% |
20% |
15% |
二级 |
87% |
95% |
13% |
5% |
60% |
65% |
40% |
35% |
三级 |
85% |
95% |
15% |
5% |
40% |
45% |
60% |
55% |
例:周女士,35岁,职工医保在职人员,在某二级医保定点医疗机构诊断为子宫肌瘤并治疗,共住院5天。该病定额标准5000元,床位标准为40元,患者住的病房为单间,物价批准单价为100元、床位共超标300元、陪伴费8元×5=40元,空调费3元×5=15元。医疗机构可以收取5355元。该患者以单病种结算时,其结算过程为:医保支付额为5000×87%=4350元;患者自付额为5000×13%=650元、床位超标300元、陪伴床40元、空调费15元,共计1005元需要患者自己负担。
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