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医保经办机构及其工作人员哪些行为属于欺诈骗保?定点医药机构哪些行为属于欺诈骗保?医保参保人员哪些违规行为会受到处罚,具体怎样处罚?

日期:2025-07-14 来源:重庆市万州区医疗保障局
语音播报


答:医保经办机构及其工作人员通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金。

定点医药机构1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;3.虚构医药服务项目;4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医保基金为目的实施以下行为,造成医保基金损失的,也是欺诈骗保行为:1.分解住院、挂床住院;2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;3.重复收费、超标准收费、分解项目收费;4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

参保人在享受医保服务过程中,应当履行诚信义务,自觉接受监督管理,若有以下行为会受到相应处罚。1.冒用他人医保凭证看病购药;2.将本人的医保凭证借给他人使用;3.隐瞒、编造病史,篡改诊疗凭证;4.参保人员与医保定点服务机构执业医师(药师)共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇;5.违规向医保定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证;6.转卖通过医保资金报销的药品,谋取不正当利益,造成医保基金损失;7.其他造成医保基金损失的行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;2.重复享受医疗保障待遇;3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。



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