重庆市万州区医疗保障局

关于2025年法治政府建设情况的报告

现将区医保局2025年法治政府建设情况报告如下：

一、2025年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）依法全面履行医疗保障职能。严格落实医疗保障法律法规和政策，将依法行政贯穿医保履职全过程，确保各项工作在法治轨道上稳健运行。一是依法夯实参保基础与待遇保障。深入实施全民参保计划，全年完成基本医疗保险参保145.24万人，参保率稳定在95%以上。健全分层分类资助参保机制，全年资助困难群众参保8.29万人，实现农村低收入人口和脱贫人口“应参尽参、应保尽保”。扎实推动基本医保、大病保险、医疗救助三重制度落地见效，全年医保基金结算1380万人次，总支出28亿元，其中医疗救助34.37万人次、支出7423万元。推进长期护理保险制度实施，全年新增待遇享受人员3473人，累计发放护理待遇9160万元，切实减轻失能家庭照护负担。二是依法推进重点领域机制改革。创新“医保管家”服务模式，深化以DRG为主的支付方式改革，实现有住院服务的定点医疗机构全覆盖，按病组付费住院费用占比达85%，病种覆盖率稳定在90%以上。严格执行药品耗材集中带量采购政策，新增集采品种226种，中选产品平均降价超50%，全年累计为群众减负7.65亿元。平稳实施医疗服务价格调整1666项，对公立和民营医疗机构实行价格分级分类管理，持续规范医疗收费行为。三是依法优化政务服务与区域协同。持续深化“放管服”改革，创新推行“容缺办+帮代办”服务模式，常态化落实“周六不打烊”、帮办代办等便民举措。设立“万达开云”医保服务专窗，推动医保关系转移等高频事项跨区域通办。积极开展医保政策宣传解读，持续破除市场准入壁垒，着力营造稳定、公平、透明的法治化营商环境。

（二）不断完善依法行政制度体系。坚持以制度建设为基础，以规范运行为关键，持续提升医保领域决策、管理和监督的法治化、规范化水平。一是严格规范医保重大决策程序。健全依法决策机制，修订完善内部议事规则和管理制度，严格执行“三重一大”事项集体决策制度，全年召开党组会议研究审议重大决策126项，确保所有决策权限合法、程序合规、过程透明、责任明确。二是规范文件管理与执法程序。加强规范性文件管理，对其制定与清理实行全过程监督，确保内容合法、程序正当。坚持重大行政决策、规范性文件及重要合同协议必经合法性审查，防范法律风险。全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”，促进规范文明执法。三是强化内控与廉政风险防控。聚焦基金监管、药品耗材采购、费用审核等重点领域和关键岗位，建立健全内部控制体系，常态化开展廉政风险排查。加强对干部职工的日常教育管理监督，开展全覆盖廉政谈话。压实内部监督责任，将法治建设与廉政建设相结合，筑牢拒腐防变的思想防线和制度屏障。

（三）着力提升行政执法效能与规范性。坚持严格规范公正文明执法，创新监管方式，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。一是保持基金监管高压态势。深入开展医保基金管理突出问题专项整治，会同公安、卫健、市场监管等部门联查联办，形成监管合力。全年累计查处定点医药机构1556家次、参保人39人次，追回医保基金并处违约金共计5729万元，解除医保服务协议204家，向司法、纪检监察机关移送案件线索126件。公开曝光违法违规典型案例4期，强化震慑效应。二是推进智慧监管能力建设。全力打造具有万州辨识度的“阳光医保”智慧管理平台，实现了从“人海战术”向“数据跑路”的监管模式转变。平台全年推送事前事中提醒预警数据36.14万条，处理疑似违规数据涉及金额1618万元。严格落实药品耗材追溯码全量采集与应用的法定义务，采集率位居全市前列，全流程可追溯管理能力显著提升。三是推行精细化执法管理。严把基金支出审核关，运用大数据分析精准锁定疑点。全年审核各类结算数据28.81万条，扣减违规费用61.20万元。创新实施定点医药机构从业人员“驾照式”记分管理和“红黄牌”分级警示制度，全年对372名从业人员予以记分或暂停医保结算资格，对52家次医疗机构实施分级警示，有效提升了执法的规范性与精准性。

（四）持续强化权力运行监督与公开。自觉接受监督，确保权力公开透明运行。一是主动接受各类监督。依法接受人大法律监督、政协民主监督和司法监督，高质量办理人大代表建议9件，办复满意率达100%。严格落实行政机关负责人出庭应诉制度，尊重并执行司法机关生效裁判。二是积极回应群众诉求。畅通群众诉求反映渠道，全年高效处置网络舆情64件、上级转交信访案件15件、领导干部下访接访112件；办结“民呼我为”平台事项302件，群众满意率100%，平均办结时长缩短至2.08天。三是深化政务公开与普法宣教。坚持以公开为常态、不公开为例外，严格执行政府信息公开条例，及时、准确公开医保政策、基金运行、行政执法结果等信息。严格落实“谁执法谁普法”普法责任制，制定年度普法计划，结合“医保基金监管集中宣传月”等活动，印发宣传海报2000份，针对性宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，提升社会法治意识和基金安全意识。

二、2025年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

局党组书记、局长严格履行推进法治建设第一责任人职责，坚持法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办。

（一）带头深化法治学习。严格落实“第一议题”制度，通过主持召开党组理论学习中心组学习、专题研讨等形式，带头深入学习习近平法治思想、宪法法律及党内法规，不断提升运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定的能力。

（二）坚决贯彻依法决策。坚持将法治要求融入医保业务决策全过程，推动法治建设与业务工作同部署、同推进、同考核。要求所有重大行政决策、规范性文件出台前必须经过合法性审查和集体讨论决定。

（三）全面压实法治责任。认真履行意识形态工作第一责任人责任，督促班子成员履行“一岗双责”，将履行推进法治建设职责情况作为个人年度述职报告的重要组成部分。全力支持派驻纪检监察组履行监督职责，推动形成党组主体责任、党组书记第一责任人责任、班子成员“一岗双责”、纪检监督责任“四责协同”，齐抓共管的法治工作格局。

三、2025年推进法治政府建设存在的不足和原因

对照新时代法治政府建设的高标准要求和人民群众的新期待，我局工作仍存在一些短板与不足。

（一）存在的不足。一是法治责任压力传导存在“温差”。虽然建立了从党组到科室、到岗位的法治建设责任体系，但在压力层层传导至“最后一公里”，特别是在推动法治要求与一线具体业务操作深度融合方面，仍存在逐级衰减现象，“上热中温下冷”的问题在个别业务领域尚未根本解决。二是学用结合与普法精准性有待加强。理论学习的系统性和转化运用效率有待提升，运用法治思维破解医保基金监管新难题、深化“三医联动”改革等复杂问题的能力仍需加强。普法宣传的形式和载体创新不足，针对不同群体的个性化、精准化普法措施不够丰富，效果评估机制有待完善。三是制度执行的刚性约束力有待提升。虽然围绕内控管理、基金监管、行政执法等修订完善了一系列制度，但在制度的系统性宣贯培训、常态化监督检查以及违反制度的刚性问责方面仍有薄弱环节，制度的“铁栅栏”作用未能完全发挥。

（二）原因分析。深刻反思，产生上述问题的原因主要在于：在推动法治建设与医保业务发展、党建工作一体化谋划的系统性和前瞻性尚有不足，将制度优势转化为治理效能的创新举措不多。面对医保领域违法违规手段日益隐蔽化、智能化的新挑战，运用大数据、人工智能等现代科技手段赋能法治监管、提升执法穿透力的能力有待进一步加强。在抓制度落实上“一抓到底”的韧劲和钉钉子精神还有待加强，对一些长期存在的惯性问题，未能完全建立起有效的闭环管理和长效监督机制

四、2026年推进法治政府建设的主要安排

2026年，区医保局将坚持以习近平法治思想为根本遵循，全面贯彻落实党的二十大关于坚持全面依法治国的决策部署，紧紧围绕区委、区政府中心工作，聚焦问题短板，精准发力，持续推动法治政府建设向纵深发展。

（一）持续深化依法履职，在服务中心大局上展现新作为。坚持法治引领，全面准确落实医疗保障待遇清单制度，确保各项政策依法运行。依法深化DRG支付方式改革、医疗服务价格改革、长期护理保险试点等重点领域改革。持续优化法治化营商环境，推进医保经办服务标准化、规范化、便利化建设再上新台阶。

（二）持续严格规范执法，在守护基金安全上实现新突破。始终保持打击欺诈骗保的高压态势，深化部门协同和区域协作。完善“大数据+信用”综合监管体系，提升“阳光医保”智慧管理平台的预警研判和实战能力。严格落实行政执法“三项制度”，加强执法队伍专业化、规范化建设，提升执法案卷质量和案件办理水平，坚决维护医保基金安全。

（三）持续健全监督体系，在规范权力运行上构建新机制。自觉主动接受人大监督、民主监督、司法监督、群众监督和舆论监督。深化政务公开，保障人民群众的知情权、参与权、表达权、监督权。紧盯基金监管、药品采购、信息化建设等重点领域和关键环节，强化内部监督和流程管控。完善法治建设考核评价机制，将依法履职情况作为干部考核、任免、奖惩的重要依据。

（四）持续压实主体责任，在提升治理能力上取得新成效。强化局党组对法治建设的统一领导，健全“四责协同”的责任落实机制。推动法治建设与医保业务发展、全面从严治党深度融合、同频共振。以巩固全国法治政府建设示范区成果为契机，全面提升医疗保障治理体系和治理能力现代化水平，以更高水平的法治建设护航全区医疗保障事业高质量发展。