重庆市万州区医疗保障局

关于2024年法治政府建设情况的报告

现将重庆市万州区医疗保障局2024年法治政府建设情况报告如下：

一、2024年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，严格落实法治政府建设责任。局党组高度重视法治政府建设工作，坚持深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，学思践悟习近平法治思想和习近平总书记视察重庆重要讲话重要指示精神，第一时间组织召开局党组（扩大）会议，研究安排贯彻落实措施，深入开展研讨交流。积极邀请区委宣讲团专家开展题为《新征程上进一步全面深化改革的行动纲领》的专题辅导，在“万州医保”微信公众号开辟学习贯彻党的二十届三中全会专栏，推动学习全覆盖。编制《区医保局领导干部应知应会党内法规和国家法律法规清单》，充分利用局党组理论学习中心组专题学习会、局党组会、专题培训会等会议，传达学习习近平总书记重要讲话精神和新出台的法规规章以及政策文件，推动领导干部带头尊法学法守法用法。深入开展党纪学习教育，制定《关于在全局开展党纪学习教育的实施方案》，通过开展党组理论学习中心组专题学习、专题读书班、纪律党课、警示教育会、“以案四说”等，多形式开展党纪学习教育。

（二）聚焦群众医保领域所需所盼，依法履行职能职责。一是定点医药机构管理规范有序。严格落实准入标准及流程，执行市医保局准入条件，按照资料受理、实地查看、多方评估、集体研究、公示公告等流程，分批分量慎审稳妥推进新协议签订工作，遵循“成熟一家、签订一家”的原则，全年分季度集中开展4次定点准入工作。二是医保支付方式改革纵深推进。创新“6+N”结对联系指导机制，集中开展培训300余场次覆盖超1万人；建立重点指标提升机制，围绕病案入组率和清单上传率等重点指标，开展跟踪通报，督促做好关键指标提升。病例入组率等主要指标达标率100%；建立专项检查督导机制，累计调研医疗机构80余家次，督导约谈56家次，打通“编码—质控—传输”协作链和“HIS+”数据链。全区DRG实际付费医疗机构达25家，基金支付占比超80%，医疗机构运行平稳，提前两个月完成年度任务。三是信息化赋能医保服务有力有效。扎实推进生育津贴申领等5个“一件事一次办”，138家定点医疗机构和510家定点零售药店接入医保电子处方流转；承接生育津贴“即申即享”、渝药易购——智慧云购药等市级试点；6家二级以上公立定点医疗机构接入医保移动支付，3家定点药店在全市率先运行渝药易购——智慧云购药。医保码累计激活96.5万人。69家医疗机构、107家药店实现刷脸结算，《“一表通”精准服务困难人群参保》入选市级典型场景，《万州区“刷脸结算”提升“就医购药一件事”便捷性》入选数字化赋能《重庆医保高质量发展优秀案例》。

（三）坚持把制度建设作为重要保障，不断夯实基金监管法治化基础。一是建立健全制度体系。先行先试出台《重庆市万州区医疗保障局“双随机、一公开”监管实施细则（试行）》，建立执法检查随机抽查事项清单、检查对象名录库、执法人员名录库“一单两库”，并严格执行。制定出台《重庆市万州区医疗保障行政执法与刑事司法、纪检监察衔接案件移送制度（试行）》，进一步明确移送标准、范围、流程等，完善行政处罚“后半篇文章”。二是规范制度执行。印发《关于进一步规范医保基金监管相关制度机制的通知》，对综合监管制度、社会监督员制度、举报奖励制度、行政执法“三项制度”、行政处罚裁量基准、案卷自评自查、通报曝光、负面清单、问题清单、约谈提醒等制度机制进行梳理，持续加强和规范医保基金监管和行政执法工作。三是开展案卷集中评查。联合江津区医保局、云阳县医保局制定《医疗保障领域行政执法案卷评查工作实施方案》，采取三地交叉互评形式，对行政执法案卷进行跨区域集中评查，并围绕评查存在的问题举一反三，剖析原因，交流行政执法及案卷文书制作经验，共同促进提升执法规范化水平。

（四）严格规范公正文明执法，守牢群众“看病钱”“救命钱”。一是丰富监督检查形式。坚持出重拳、严打击，持续提升医保基金监管智能化、制度化、协同化水平，巩固保持打击欺诈骗保高压态势。今年1至12月，采取现场与非现场方式实现1472家定点医药机构监督检查全覆盖，约谈定点医药机构440家次，通报违规典型案例404起，处理定点医药机构403家次，参保人3人次；追回医保基金2482.14万元，处违约金/罚款1511.11万元，暂停医保结算8家（人），解除医保服务协议77家，中止医保服务协议3家，移送案件线索58件。采取现场与非现场方式实现1472家定点医药机构监督检查全覆盖，全年追罚3993.25万元，创本级监督检查追罚金额新高。二是智能监管提质增效。扩面为426家村卫生室配备医保智能业务终端，提档升级覆盖我区164家医疗机构的医保智能监管平台，累计发出远程核查指令3900余人次，有效遏制冒名就诊、空床住院等违法违规行为。三是强化待遇审核。印发审核意见书5期，日常审核扣款208万元。移送“特病超量开药”违规线索3起，涉及违规违约费用63万元，其中1起已移送公安机关立案调查；移送村卫生室“涉嫌虚增费用”违规线索1起。

（四）严格落实普法责任，广泛开展法治宣传教育。一是创新宣传形式，围绕“医保骗保”主题，结合参保人违规报销医保基金真实案例，策划拍摄医保基金监管短视频《“工伤”变“自伤” 骗保“刑不刑”》，运用群众喜闻乐见的方式，有形、有感、有效提升全社会关注、支持、参与医保基金监管的共识共为氛围，充分调动激发群众参与维护医保基金安全的积极性和主动性。二是积极组织开展2024年医保基金监管集中宣传月活动，依托定点医药机构宣传阵地，进街道、进乡镇、进村社，以设置集中宣传点、张贴宣传海报、发放宣传折页、公布举报投诉渠道，联合医务人员进社区，广泛普及医保基金监管法律法规、常见医保基金违法违规行为等，鼓励广大群众积极参与，提供欺诈骗保线索，举报欺诈骗保行为，切实打通医保基金监管宣传的“最后一公里”。累计发放宣传海报1600余份，发放宣传折页34500余份，覆盖定点医药机构900余家，收到定点医药机构宣传总结50余份。三是充分发挥典型案例的警示震慑和教育引导作用，持续做好“宣教结合”文章，借助微万州、看万州、万州医保、万州时报等“线上+线下”媒体平台，以“报台网微”相结合的方式，集中曝光违法违规使用医保基金典型案例，引导各定点医药机构、各参保人知政策、明界限、守底线，全面营造“不敢违不能违不想违”的监管氛围；依托万州医保微信公众号，发布“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”主题海报、《欺诈骗取医保基金典型案例 | 参保人篇》《欺诈骗取医保基金典型案例 | 医药机构篇》《这种小忙不能帮 冒用他人医保卡会被处罚！》系列文章。截至目前，各媒体平台累计阅读量超5万人次。

二、2024年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

局党组书记、局长认真履行法治建设第一责任人的职责，带头学习贯彻习近平总书记关于全面依法治国的重要论述，引导干部职工带头树牢法治理念和法治思想。切实履行职责，在法治建设重要工作、重大问题、重点环节、重大任务上牵头抓落实，做到学习贯彻习近平法治思想常态化、制度化，带头用法治思想和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定。进一步压紧压实班子成员“一岗双责”责任，健全法治建设工作机构，成立区医保局法治建设领导小组，制定法治建设工作计划，配齐配强工作力量，构建起责任明晰、协调配合的法治工作机制。积极发挥领导小组作用，围绕年度工作目标任务，将法治建设贯穿医保工作全过程。

三、2024年推进法治政府建设存在的不足和原因

一年以来，我局推进法治政府建设工作虽然取得了一定成效，但也存在一定的不足，主要表现在：一是运用法治思维和法治方式解决问题的能力不足。原因在于法律专业人才相对匮乏，监管执法力量相对薄弱，与法治政府建设的要求还有一定差距。二是法治学习不够深入。原因在于随着法治建设不断深入，对医保干部职工业务能力、法律素养提出了新的更高要求，工作人员法律法规、政策方针等的学习储备不足，运用法律法规解决难点问题的能力不强。三是普法宣传的覆盖面和创新性有待拓展。原因在于医保政策的专业性、参保群众就诊的差异性、医疗行为的复杂性等诸多因素，容易导致在医保法治宣传教育工作中还存在不同程度的“讲不清”“听不明”的现象。

四、2025年推进法治政府建设的主要安排

（一）突出制度完善，强化思想教育。健全行政执法人员学法制度，增强依法行政、依法办事意识，进一步增强行政执法人员队伍建设，提升法治意识，提高依法行政能力，确保人人能够熟练运用法律手段解决医保业务方面的各种矛盾和问题。

（二）突出效果提升，强化学习培训。组织全体干部职工持续深入学习医保相关法律法规，积极组织符合条件的干部职工参加学法平台学习、执法资格考试，吸收和培养法律专业人才，进一步提高干部职工的法治素养和依法办事能力。

（三）突出形式创新，强化宣传普及。结合医保工作实际，因地制宜、因势利导，探索切实可行、群众喜闻乐见的普法措施，营造全民学法良好氛围。紧扣“线上+线下”双管齐下的普法思路，创新普法工作理念、方式方法，充分利用网络、自媒体等新兴宣传载体，持续推动普法工作走深走实。

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