重庆市万州区卫生健康委员会

关于印发《万州区基本避孕服务项目实施方案（2023版）》的通知

区级卫生健康单位，各中心卫生院、镇乡（民族乡）卫生院，各街道社区卫生服务中心，重庆三峡医专各附属医院：

为贯彻落实《健康中国行动（2019-2030年）》《新划入基本公共卫生服务相关工作规范》（2019年版）和《重庆市基本避孕服务项目实施方案（2023版）》要求，维护广大育龄群众生殖健康，结合我区实际情况，我委研究制订了《万州区基本避孕服务项目实施方案（2023版）》，现印发给你们，请认真遵照执行。

  重庆市万州区卫生健康委员会

2023年10月24日  

万州区基本避孕服务项目实施方案

（2023版）

一、项目目标

（一）总目标

1.提高全区基本避孕药具和基本避孕手术服务可及性，使育龄群众获得规范、安全、适宜的避孕服务，促进育龄群众采用高效避孕方法避孕，减少非意愿妊娠和人工流产，提升育龄群众生殖健康水平。

2.增强全区育龄群众预防非意愿妊娠的意识和能力，逐步提高育龄群众避孕节育科学知识知晓率，促进育龄夫妻保持适当的生育间隔，保护女性生殖健康和生育能力，保障母婴安全。

（二）具体指标

1.区域基本避孕药具发放机构比例为100%，区域基本避孕药具发放覆盖率达25%以上；服务对象满意度达85%以上（附件3）。

2.区域基本避孕手术服务率达55%以上；服务对象满意度达85%以上（附件3）。

二、服务对象和范围

（一）服务对象

全区常住人口中的育龄夫妻。

（二）项目范围

1.基本避孕药具：区域内设有妇科、产科、计划生育科的医疗卫生机构和村卫生室，包括全区各乡镇（中心）卫生院、各街道社区卫生服务中心、各村卫生室、各区级医疗机构，以及符合条件的其他医疗卫生机构。

2.基本避孕手术：全区28家基本避孕手术服务定点医疗机构。

（三）实施时间

项目实施时间为2023年1月至12月。

三、项目内容

（一）免费提供基本避孕药具

1.药具采购

在重庆市基本避孕服务项目方案中“市级集中采购，区县分签采购合同，区县分别付款”的总原则下，万州区实行“区级集中采购，区级集中付款”。区卫生健康委是万州区免费基本避孕药具政府采购的责任主体，指定区妇幼保健院为避孕药具采购及管理机构。采购单位按照《中华人民共和国政府采购法》及其《实施条例》、国家相关法律法规，根据重庆市免费避孕药具采购合同签订相关文件要求，从市级采购统一中标的供应商中，遵循公开透明、竞争择优、公平交易等原则，按时保质保量完成当年招标采购任务。

各乡镇（街道）以常住人口中育龄人群数量为基数，结合上一年发放药具体情况编制本区域年度需求计划，由区妇幼保健院汇总后制订万州区避孕药具年度需求计划，交区卫生健康委审核。在市级采购统一中标后，与中标供应商签订采购合同，及时履约、组织货物验收等工作。

2.药具存储和调拨

区内各药具管理机构全程遵守《国家免费提供避孕药具质量管理规范（修订版）》和《国家免费提供避孕药具仓储质量管理细则（修订版）》（国卫药管发〔2022〕4号）等法律法规和管理规范，做好每批次药具入库前质量抽检验收、在库养护、出库复核工作。加强质量监管，做到每月盘存、账账相符、账物相符。要优先使用生产日期较早的药具，减少浪费。各服务机构要落实监管责任，严禁免费基本避孕药具流入市场；完善药具从业人员健康档案制度，建立不合格药具报告和药具不良反应报告制度；药具调拨单据、统计报表、发放花名册等按要求存档。

3.药具发放

区域内凡设有妇科、产科、计划生育科的医疗卫生机构和村卫生室，包括全区各乡镇（中心）卫生院、各街道社区卫生服务中心、各村卫生室、各区级医疗机构，以及符合条件的其他医疗卫生机构，均应承担免费基本避孕药具发放工作。区妇幼保健院作为区级药具发放管理机构，乡镇（中心）卫生院、街道社区服务中心作为乡级药具发放管理机构，村级药具发放按照属地管理原则由乡级发放管理机构统一管理。

各机构按照《全国计划生育药具业务管理规范》《全国计划生育药具质量管理规范》开展发放工作。健全各项质量管理制度，规范接收、存储、发放服务记录，定期开展业务学习；要使用“重庆市药具信息系统”对药具发放服务进行统计和动态管理，并定期分析数据，加强质量控制，提高避孕方法咨询指导准确性。

村医负责村级药具发放工作，包括药具发放、健康宣传、咨询指导、随访、信息录入等工作。各发放机构对选择避孕套、外用避孕药（膜剂、栓剂、凝胶）的服务对象直接发放药具，并告知领取地点和领取方式；对首次提供基本口服避孕药和注射避孕针的服务对象应进行服药前筛选，筛选标准见附件4，同时应按技术常规免费提供各项医学初诊排查服务，排除禁忌证，服务内容见附件5；对服用避孕药和注射避孕针的对象应定期随访，随访内容同上。

4.自助发放机管理

全区共有111台自动发放机，其中乡镇（中心）卫生院和街道社区卫生服务中心日常运行维护管理共52台，区妇幼保健院托管共59台（包括公厕10台）。经辖区管理委员会研究决定：自2023年1月起，将区妇幼保健院所托管的59台自助发放机，按照放置点属地管理原则全部新划入相应的乡镇（中心）卫生院和街道社区卫生服务中心进行日常运行维护管理，避孕药具自助发放机管理分配见附件6；任何单位和个人不得私自随意挪动和拆除发放机。如需调整发放机安置点和维修，各基层单位要向区级项目管理办公室递交自助发放机安置点调整和维修申请表（附件7）备案，并得到同意后方可操作。

全区自助发放机监督考核由区妇幼保健院负责，药具领取由发放机放置地所属乡镇（中心）卫生院或街道社区卫生服务中心负责。避孕药具自动发放机管理质量评价见附件8。

（二）免费基本避孕手术

1.项目内容

免费实施基本避孕手术包括放置宫内节育器术、取出宫内节育器术、放置皮下埋植剂术、取出皮下埋植剂术、输卵管绝育术、输卵管吻合术、输精管绝育术、输精管吻合术以及术前咨询、术后随访。各项手术适用对象及常规免费提供服务内容见附件5。在符合医学指征的情况下优先推荐使用免费宫内节育器或免费皮下埋植剂。

2.定点服务机构

免费基本避孕手术实行定点服务，服务对象在定点服务机构实施基本避孕手术可享受免费政策。具备避孕手术执业资质的基层级定点服务机构只提供免费放置和取出宫内节育器服务，二级以上区级定点服务机构提供项目内容中的所有手术服务，定点服务机构名单见附件9。

3.免费基本避孕手术服务

凡是符合条件的服务对象可在定点服务机构直接享受相应的免费避孕手术项目，但检查及手术需要一并实施。为了最大限度提高患者就医体验感，该项目辅助检查中HIV抗体、梅毒抗体、乙肝表面抗原、丙肝病毒抗原抗体（简称感染四项）检查，除二级以上区级定点服务机构采用化学发光法检测外，其余基层级定点服务机构继续采用酶法检测。免费方式原则上采用直接免费，定点服务机构根据实际情况也可采用先预交术后立即退费的方式免费，基本避孕手术免费服务部分不能同时享受医保优惠政策。服务流程为:服务对象完善基本避孕手术术前辅助检查（详见附件5）、无手术禁忌证者签署《万州区免费基本避孕手术服务知情告知书》（附件15）和手术同意书、实施基本避孕手术、手术结束后医生告知注意事项和发放健康处方、将相关文书附在手术个案后面备查。除二级以上区级定点服务机构采用化学发光法检测可以增加服务对象的消费金额外，其余情况定点机构不得因为擅自增加或者更改服务内容而增加服务对象的消费金额，如需增加或者更改服务内容时必须附予说明。

4.高危手术管理

为保障手术安全和提高手术质量，各个服务机构要建立高危计生手术管理制度，甄别高危因素并登记，落实高危转诊。基层服务机构术前判断不能胜任的手术应及时转诊到上级医疗机构，所有疑难高危病例应在二级以上医疗机构开展。

（三）随访和不良反应监测上报

1.随访服务

各服务机构在为服务对象提供服务过程中，应根据服务对象采取的避孕措施和相关要求预约随访，重点针对有重复人工流产史或高危人工流产风险因素的服务对象。首次使用免费口服避孕药品或外用避孕药具的服务对象，应在使用的第1个月随访1次，首季度每月随访1次，并填写好随访记录。宫内节育器、皮下埋植剂放置术后第1月随访1次，以后每年随访1次。因不良反应前来取出宫内节育器及皮下埋植剂者，应在术后第1月随访1次。

2.避孕药具不良反应事件上报

使用免费口服避孕药品、外用避孕药具（避孕套除外）出现不良反应，或因不良反应前来取出宫内节育器和皮下埋植剂者，均应作为避孕药具不良事件进行收集，并按照《万州区避孕药具不良反应监测工作要求》（附件10）及时上报至国家避孕药具不良反应监测网络系统。

3.基本避孕手术并发症上报

对本机构因免费基本避孕手术出现的手术并发症，要如实填写2022年基本避孕手术及并发症统计表（附件11），并按时上报区妇幼保健院。

（四）信息统计报送

1.基本避孕药具发放

应用重庆市免费药具信息系统对药具存储、调拨、发放、随访等信息进行录入统计。区妇幼保健院加强动态管理和监督，根据库存周转和发放情况，规范开展免费避孕药具存储和调拨。药具服务机构要完善和规范工作台账，及时完成服务对象咨询、发放、随访服务信息的更新。次月3日前上报国家免费避孕药具购调存季度报表（附件12）。

2.基本避孕手术服务

各定点服务机构于术后48小时内将基本避孕手术服务信息规范录入重庆市妇幼信息系统，每月月底之前完成本月所有个案录入，次月5日前将本月免费基本避孕手术服务登记表、汇总表（附件13、14）以电子版形式上报区妇幼保健院，经审核无误后，由区妇幼保健院汇总上报区卫生健康委。每年1月、4月、7月、10月15日前完成重庆市妇幼信息系统上免费基本避孕手术报表（季报）录入。

（五）经费标准

1.免费基本避孕药具

区级管理机构：区卫生健康委指定区妇幼保健院为该项目区级管理机构。项目资金用于基本避孕药具购买、运输、储存和药品管理、药具发放和随访、自助发放机购置与维护管理；用于基本避孕服务项目宣传、质量管理、业务培训、信息录入、术后随访、工作督导等基本避孕服务相关工作所需。费用由区级管理机构与区卫生健康委直接结算。

乡镇（中心）卫生院和街道社区卫生服务中心：沿用以往基本避孕药具管理费用标准，以该辖区上年度公卫人口为基数，按0.3元/人的标准结算。经费用途包括药具宣传、领取、储存、培训、发放、随访、信息收集与上报，以及基层单位原承担的自助发放机管理等与药具项目相关工作的所有费用支出。基层单位新增的自助发放机按1200元/台/年结算管理费，每年支付1次。所需经费由区卫生健康委与基层医疗机构直接结算。为了提高工作质量和人员积极性，对按质保量完成工作任务的自助发放机管理员给予500元/台/年的管理经费，该经费作为对项目执行人员的激励以及开展工作必要费用的补助，各项目机构要明确体现到个人工资里，任何单位不得以任何形式截留、挤占和挪用。经费落实情况纳入项目督导内容。

各机构要按照已婚育龄妇女人数的实际需求、年人均使用量、实际发放量、库存量、采购单价、发放量变化趋势和需求预测等因素，合理确定采购数量和采购经费，保证品种结构合理、数量适当，保障基本需求。

2.免费基本避孕手术

所需资金由基本公共卫生资金予以保障。项目资金用于服务对象在服务机构直接享受的免费服务内容、项目管理、宣传指导、信息录入和随访等相关工作所需。为了提高工作积极性和确保工作质量，对按要求规范开展工作的人员给予一定管理经费，其中手术个案信息录入2.00元/例、手术个案信息上报及随访1.00元/例、机构信息审核2.00元/例，上述经费补助作为对定点服务机构项目执行人员的一种激励，各机构要明确体现到个人工资里，任何单位不得以任何形式截留、挤占和挪用，经费落实情况纳入项目督导内容。结算项目内容依据《临床诊疗指南与技术操作规范：计划生育分册》（2017修订版）确定，结算经费参考《万州区免费基本避孕服务项目免费提供服务内容及经费结算参考标准》（附件5）。结算经费不包括挂号费、药费、购买宫内节育器和皮下埋植剂、异常情况时增值服务内容等所需费用。

四、职责分工

（一）区卫生健康委

承担本辖区基本避孕服务项目工作的组织协调与管理，上报辖区免费基本避孕药具需求计划，签订委托代理采购协议，支付采购资金；负责制定实施方案，确定辖区内实施免费避孕手术的协议机构，向社会公布免费基本避孕药具发放网点、免费基本避孕药具种类和免费基本避孕手术协议机构名单；负责组织开展技术培训，定期组织检查评估，按时完成重庆市妇幼信息系统免费基本避孕手术数据审核报送工作；按要求汇总上报相关信息，通报工作进展情况，及时解决实施中的问题与困难。

（二）区妇幼保健院

受区卫生健康委委托，负责辖区基本避孕手术工作的技术支持，开展业务指导、人员培训和质量控制，推广适宜技术。收集汇总项目信息，审核各医疗机构上报免费基本避孕手术服务登记表和汇总表，及时将汇总情况反馈到区卫生健康委。

受区卫生健康委委托，签订免费避孕药具采购合同，负责编报辖区免费基本避孕药具需求计划、落实入库质量验收、存储、调拨、质量监测等工作；负责辖区避孕药具自助发放机监管；负责开展项目管理、辖区业务督导、人员培训和质量控制。

（三）免费基本避孕手术定点服务机构

1.定点服务机构要向社会公布免费基本避孕手术服务项目内容、标准等，同时按照《临床诊疗指南与技术操作规范：计划生育分册》（2017修订版）要求，提供有针对性地避孕专业咨询指导服务并进行健康宣教，帮助育龄群众选择安全、高效、适宜的避孕方法。规范开展免费基本避孕手术并随访，开展分娩后和人工流产后及时避孕服务，个案信息及时录入重庆市妇幼信息系统避孕节育模块，每季度审核报送基本避孕服务报表；在口服避孕药和注射避孕针前提供健康体检；及时上报相关信息，开展绩效自评和绩效评价工作。

2.定点服务机构按要求开展自查、接受区级质控、参加区级及以上培训、开展相关业务学习。每年进行基本避孕服务政策宣传不少于1次，开展避孕节育及生殖健康宣传或讲座不少于1次。

（四）药具发放服务机构

基本避孕药具发放服务机构指所有设有妇科、产科、计划生育科的医疗卫生机构和村卫生室，包括全区各乡镇（中心）卫生院、各街道社区卫生服务中心、各村卫生室、各区级医疗机构，以及符合条件的其他医疗卫生机构。药具发放服务机构要向社会公布免费避孕药具种类和领取方式等信息，参照《工作规范》《临床诊疗指南与技术操作规范：计划生育分册》（2017修订版），帮助服务对象知情自主选择安全、有效、适宜的避孕药具，提高避孕方法的普及率、及时率、有效率。药具发放服务机构建立相应的管理制度，做好使用和发放记录，及时向药具管理机构报送相关信息。鼓励通过镇街、村（居）委、自助发放机、网络等多渠道、多形式发放，提高服务可及性。

五、保障措施

（一）强化组织保障

基本避孕服务项目是一项重要基本公共卫生服务项目。区卫生健康委设立区级项目领导小组（附件1）和技术专家小组（附件2），各单位要成立管理小组，设置项目管理员、信息管理员等，按照职责分工，加强合作与资源整合，协同做好项目工作。各服务机构要制订年度工作计划，并组织实施，确保工作顺利开展。

（二）加强质量评估

区卫生健康委定期组织检查评估；区妇幼保健院参加质量控制检查、加强工作指导与质量评估、严格技术标准和工作流程，总结工作成效和经验，发现并及时解决问题，确保目标任务落实；协议机构按要求开展自查、接受区级质控、参加区级及以上培训、开展相关业务学习。

（三）规范资金管理

区卫健委按照市财政局、市卫生健康委《关于印发重庆市基本公共卫生服务等5项补助资金管理办法的通知》（渝财社﹝2022﹞174号）文件要求，规范使用项目资金，各服务机构加强项目资金管理，提高资金使用效益。

（四）营造良好氛围

广泛宣传避孕节育政策和知识，服务机构每年进行基本避孕服务政策宣传不少于1次，开展避孕节育及生殖健康宣传或讲座不少于1次；充分利用报刊、广播、电视、网络、新媒体等传播媒介，加强生殖健康宣传教育和舆论引导，增强健康意识，营造良好的社会氛围。

六、联系方式

区卫生健康委妇幼科：张中馨（电话：58815311）；

区妇幼保健院妇女群体保健科：吴琼华（电话：58589180）

附件：1.万州区基本避孕服务项目领导小组名单

2.万州区基本避孕服务项目专家小组名单

3.万州区基本避孕服务项目评价指标汇总表

4.万州区首次口服避孕药物筛选标准表

5.万州区免费基本避孕服务项目免费提供服务内容及经费结算参考标准

6.万州区避孕药具自助发放机管理调整后分配表

7.万州区基本避孕药具自助发放机安置点调整和维修申请表

8.万州区自动发放机管理质量评价表

9.2023年万州区基本避孕手术服务定点医疗机构名单

10.万州区避孕药具不良反应监测工作要求

11.2023年万州区基本避孕手术并发症统计表

12.2023年国家免费避孕药具购调存季度报表

13.万州区免费基本避孕手术服务登记表

14.万州区免费基本避孕手术服务汇总表

15.万州区免费基本避孕手术服务知情告知书

附件1

万州区基本避孕服务项目领导小组名单

组    长：崔吉文    区卫生健康委党委委员、副主任

副组长：刘传永    区妇幼保健院院长

成    员：丁红烨    区卫生健康委妇幼健康科副科长

沈文治    区妇幼保健院副院长

蔡和伶    区妇幼保健院妇女保健部副部长（主持工作）

张中馨    区卫生健康委妇幼健康科

何    川    区妇幼保健院妇幼健康管理科主任

吴琼华    区妇幼保健院妇女群体保健科副主任

领导小组下设基本避孕服务项目管理办公室在区妇幼保健院，沈文治同志任项目管理办公室主任，吴琼华任项目管理秘书；协助领导小组负责项目开展、人员培训、信息统计、数据分析、质量控制等日常管理工作，并定期向领导小组通报项目进展情况。

附件2

万州区基本避孕服务项目专家小组名单

组    长：蔡和伶  区妇幼保健院妇女保健部    主任医师

副组长：王方平  区妇幼保健妇科     副主任医师

成    员：韦济鸿  区妇幼保健院孕产保健部    副主任医师

刘顺涛  区第一人民医院妇产科    主任医师

魏太宽  区上海医院外一科    副主任医师

周建平  区妇幼保健院感染管理科    副主任护师

牟红梅  区上海医院妇产科    主治医师

彭向荣  区妇幼保健院药剂科    主管药师

谭    芳  区妇幼保健院妇科    主治医师

李    枫  区妇幼保健院男性科    主治医师

吴琼华  区妇幼保健院妇女群体保健科   副主任护师

凌    云  区妇幼保健院妇女群体保健科    主治医师

杜    鹃  区妇幼保健院妇女群体保健科    主管护师

附件3

万州区基本避孕服务项目评价指标汇总表

附件4

万州区首次口服避孕药物筛选标准表

为了您的安全，请您如实回答医生提问；医生参照使用口服避孕药物筛选标准，初步判定是否适用；如您同意使用，请签字并配合医生填写使用记录表和接受必要的检查，以进一步确定是否适用。

使用者姓名：        年龄：      岁                结论：（禁忌 （可接受

服务对象签字：                                       咨询者签字：
日期：       年        月

附件5

2023年万州区免费基本避孕服务项目免费提供服务内容及经费结算参考标准

注：针对特殊对象免费提供服务内容应根据《临床诊疗指南与技术操作规范：计划生育分册》（2017修订版）进行确定。

附件6

2023年万州区基本避孕药具自助发放机管理

调整后分配表

附件7

万州区基本避孕药具自助发放机安置点调整

和维修申请表

附件8

万州区自动发放机管理质量评价表

发放机质检照片张贴单

填表说明：请附上质检现场照片一张及上下门打开外观照片一张。

附件9

2023年万州区基本避孕手术服务定点医疗机构名单

附件10

万州区避孕药具不良反应监测工作要求

针对医疗机构发现的可疑医疗器械不良反应、药品不良反应、相关健康问题等不良事件及时进行收集和上报。具体工作要求如下：

一、上报类型

（一）可疑医疗器械不良反应事件：宫内节育器使用过程中发生不良反应，且因不良反应导致宫内节育器终止使用或换用其他宫内节育器的事件。

（二）药品不良反应事件：所有因使用获准上市、合格的各种品种、剂型的避孕药所引起的不良反应。避孕药品主要指口服避孕药，也可包括含有左炔诺孕酮成分的避孕器具。

（三）相关健康问题报告：为女性对象的、经确诊的相关健康问题。包括：孕产相关问题、出生质量与出生缺陷、感染性疾病、心血管疾病、肿瘤等健康问题。

二、事件性质、上报时限

三、事件分类

（一）可疑医疗器械不良反应事件分类

一般事件包括：宫内妊娠（带器/不带器）、节育器脱落、月经问题、下腹痛、腰背痛、性交痛、节育器位置和形状改变（下移、变形、横置、倒置）、轻中度贫血、感染和炎症、妇科肿瘤、心身疾病、铜过敏、其他。

严重事件包括：异位妊娠（带器/不带器）、节育器异位、大出血、重度贫血。需注意绝经、节育器使用年限过期、因妊娠意愿终止使用节育器的情况不属于上报范围。

（二）药品不良反应事件分类

一般事件包括：胃肠道不适、女性生殖系统病变、皮肤病变、代谢和营养障碍、神经紊乱、肝胆系统疾病、视觉系统病变、静脉曲张、毛细血管扩张、全身性病变。

严重事件包括：严重头痛或偏头痛、急性肝病、急性视觉障碍、明显的血压增高、心肌梗死、脑卒中、血栓性静脉炎或血栓性栓塞症、恶性肿瘤。

四、上报机构

包括万州区城区区域内公立医院、镇乡（中心）卫生院、街道社区卫生服务中心、开展避孕手术或免费避孕药具发放的私立医疗机构。

五、上报流程

临床医生发现不良事件填写纸质报表《可疑医疗器械不良事件报告表》《药品不良反应/事件报告表》，机构避孕药具不良反应系统管理员收集报表并登录国家药具不良反应监测中心网站进行网络直报。中心网址：http://www.scars.org.cn。城区公立医院和私立医疗机构无网络账号，需填写纸质报表交由辖区内街道社区卫生服务中心系统管理员进行网络填报。流程图如下。

六、经费结算标准

经国家避孕药具不良反应监测中心审核通过后，按照国家判定标准进行补助。

七、避孕药具季度报表

镇乡（中心）卫生院、街道社区卫生服务中心于每年4月、7月、10月、次年1月5日前通过国家药具不良反应监测中心网站上报避孕药具季度报表。避孕药具季度报表分为避孕药品季报表和避孕器械季报表。避孕药品季报表主要上报本季度机构内发放的免费口服避孕药、外用避孕药剂（免费避孕套不需上报）。避孕器械季报表需分别统计本季度机构内放置和取出的宫内节育器类型及数量。

附件12

2023年国家免费避孕药具购调存季度报表

附件13

2023年万州区免费基本避孕手术服务登记表

                         填表人：                              报表时间：                                         年    月    日

附件14

2023年万州区免费基本避孕服务汇总表（××月）

填报单位：                                            填表人：                                      报表时间：   年    月    日

附件15

万州区免费基本避孕手术服务知情告知书

免费基本避孕手术服务是基本避孕服务项目内容。凡是符合条件的服务对象可在协议机构直接享受相应的免费避孕手术项目，但检查及手术需要一并实施。直接享受的基本服务内容有：问诊、测量体温、脉搏、血压、体格检查和妇科检查、血常规、乙肝表面抗原、丙肝病毒抗原抗体、梅毒抗体、HIV抗体检查、阴道分泌物检查、妊娠试验、胸片、心电图检查、B超和手术过程。以上费用不包括挂号费、药费、部分材料费、购买宫内节育器和皮下埋植剂、异常情况时增值服务内容，以及其他个性化检查等所需费用。具体见万州区当年免费提供基本避孕服务内容和各项目核算明细。免费方式原则上采用直接免费，协议机构根据实际情况也可采用先预交术后立即退费的方式免费。

经医生介绍，以上关于基本避孕手术服务内容我已经知晓，根据本人的具体情况和要求，我选择：

1.基本避孕服务免费方式：□直接免费     □先交后退

2.基本避孕服务手术名称：

□放置宫内节育器术（基免） □放置宫内节育器术（基免无感染四项）

□取出宫内节育器术（基免）  □取出宫内节育器术（基免无胸片）

□放置皮下埋植剂术                  □取出皮下埋植剂术

□输卵管绝育术                          □输卵管吻合术

□输精管绝育术                           □输精管吻合术

受术者（或家属）签名：                  医生签名：           

家属与受术者关系：               

日期：    年   月   日    分             日期：    年   月   日  分