（2022-127）

重庆市万州区卫生健康委员会

关于印发《万州区新生儿死亡病例评审工作

实施方案（2022年版）》的通知

区级卫生健康单位，各中心卫生院、镇乡（民族乡）卫生院，各街道社区卫生服务中心，重庆三峡医药高专附属各医院，有关社会办医院：

为进一步规范新生儿死亡病例评审工作，按照国家最新要求，依据《重庆市新生儿死亡病例评审工作规范》（渝妇幼院群〔2022〕96号），特制定《万州区新生儿死亡病例评审工作实施方案（2022年版）》，现印发给你们，请认真遵照执行。

重庆市万州区卫生健康委员会

2022年11月25日

万州区新生儿死亡病例评审工作实施方案

（2022年版）

为贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》《健康中国行动计划（2019-2030年）》《健康中国重庆行动（2019-2030年）》，预防和控制导致新生儿死亡的风险因素，提高救治水平，降低新生儿死亡率，按照国家相关要求，结合我区实际,制定本工作规范。

一、评审目的

新生儿死亡病例评审旨在通过对死亡新生儿病例系统全面回顾分析，发现管理和医疗救治中的薄弱环节，总结救治成功的经验，完善工作制度和流程，提高新生儿救治水平，保障新生儿安全。

（一）确认新生儿死亡原因，分析确定相关影响因素。

（二）发现管理和医疗救治等方面存在的问题，总结经验教训，针对性提出改进措施。

（三）以问题为导向，完善制度和流程，构建新生儿科（儿科）、产科协同合作机制，不断提高救治能力和医疗质量。

二、评审对象

发生在本辖区内，在医疗机构住院期间死亡或出院后24小时内死亡的新生儿。

三、评审原则

（一）分级评审。发生新生儿死亡的医疗机构开展自评审，区妇幼保健院协助区卫生健康委负责组织辖区评审。

（二）保护隐私。不公开新生儿家长个人信息和救治医疗机构信息，在评审结论运用中重视保护隐私。

（三）实事求是。坚持以事实为依据，以改进工作、保障儿童健康为目的，客观、科学、公正开展评审，不断改进工作，促进事业发展。

（四）少数服从多数。根据多数人意见确定评审结论。

（五）相关学科参评。死亡原因涉及其它相关学科时，应邀请相关学科专家参加评审。

（六）评审结论不作为医疗相关鉴定的依据。

四、医疗机构自评审

各级医疗机构结合新生儿死亡讨论，对本机构所有住院期间死亡或出院后24小时内死亡的新生儿病例进行自评审。医疗机构分管院长、医务处（科）负责人、产科、新生儿科（儿科）主任、与新生儿救治相关的科室负责人、院内参与新生儿诊治的相关人员参加自评审，可视情况邀请院外有关专家参与评审，一级医院建议邀请二级以上医院专家参加评审。医疗机构应在新生儿死亡后10天内开展新生儿死亡自评审工作，填写《医疗机构新生儿死亡评审信息表》（以下简称“死亡评审信息表”，见附件2），于每季度首月10日前将上季度所有“死亡评审信息表”报送至区妇幼保健院，区妇幼保健院定期上报至市妇幼保健院。

五、辖区评审

在医疗机构自评审基础上，区妇幼保健院协助区卫生健康委组织开展辖区评审。

（一）成立评审专家组

1.人员构成。一般由新生儿科（儿科）、产科、妇幼保健、医疗质量管理等相关专业人员构成。依据学术水平、专业背景、地域分布等科学合理遴选专家，确保评审专家权威性高、代表性强、覆盖范围广。

2.人数和职称要求。市级、区县级专家组成员至少7人，人数应为单数，其中新生儿（儿科）及产科医生应各不少于2人。市级专家组成员应具有副主任医师或以上职称，其中主任医师职称应占70%以上。区县级专家组成员应具有中级或以上职称，其中副主任医师或以上职称应占70%以上，如辖区内专家职称或人数达不到要求，可邀请上一级专家参加。

3.工作职责。对新生儿死亡病例进行评审，开展人员培训，参与指导下级新生儿死亡评审工作，区妇幼保健院在区卫生健康委领导下参与对下级新生儿死亡评审工作的督导。

区妇幼保健院协助区卫生健康委组建专家库，动态调整专家库成员，及时更选长期不参加工作或不能正常履行职责的专家。根据需评审病例实际情况，从专家库中抽取专家形成评审专家组。

（二）组织召开评审会

新生儿死亡病例评审会由区妇幼保健院协助区卫生健康委组织召开，可委托区妇幼保健院承担与评审相关业务工作。全年要求评审10—20例病例。每半年评审一次。每次对辖区内疑难、典型及有共性的病例5—10个进行评审，若少于5例，可将评审范围扩大，评审5岁以下儿童死亡病例或者危重新生儿救治病例。

原则上参与救治的各相关医疗机构分管院长、医务处（科）负责人、相关科室负责人及参与救治人员、评审组成员、妇幼保健机构和卫生健康行政部门相关负责人应参加评审会。

1.评审会前准备

（1）根据收集到的辖区“死亡评审信息表”，筛选出疑难、典型和有共性问题的病例，进行现场评审，其他病例可以机构自评。

（2）与负责病历收集、整理、上报的人员，以及参与现场评审的有关人员签署隐私保护协议。

（3）收集完整的病历资料，包括病历首页、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、转诊记录、会诊记录、分娩记录、新生儿出生记录、医嘱单、护理记录单、麻醉记录单、辅助检查报告、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录以及相关辅助诊断等资料。对病历进行编号和整理，隐除新生儿家长个人信息和救治医疗机构信息。

（4）根据评审病例特点和评审组人员学术水平、专业背景等情况，为每个病例确定1名主评专家，将整理后的完整病历资料送交主评专家预览，并将“死亡评审信息表”送交其他参评专家。

2.评审会程序

（1）参与新生儿救治的主要医疗机构报告病例，由熟悉救治情况人员具体汇报，并应答评审组专家询问。

（2）评审组专家进行病例讨论，参照《新生儿死亡影响因素分析十二格表》框架（以下简称“十二格表”，见附件3），分析新生儿死因和相关影响因素。

（3）由主评专家按照少数服从多数和民主集中的原则，汇总形成评审组最终结论和意见，完成《新生儿死亡评审分析报告》（以下简称“分析报告”，见附件4）和“十二格表”。

（4）评审组分析工作中技术和管理方面的薄弱环节，提出针对性改进意见建议，并明确需加强培训的要点。

（三）评审结果运用

1.区妇幼保健院协助区卫生健康委组织召开新生儿死亡评审培训会，对评审结果进行运用。还可结合实际，培训会与评审会分开或合并召开。

2.培训会应通报辖区内新生儿死亡基本情况、存在的主要问题及下一步工作安排等。重点培训经新生儿死亡评审发现的辖区危重新生儿转诊、救治等方面的薄弱环节、针对性改进措施，解读相关政策和技术规范等。

3.评审组专家应结合问题和工作实践，认真准备，点评医疗机构救治和管理制度中存在的问题。区卫生健康委妇幼健康分管领导应出席培训会，点评总结，部署工作，明确要求。

（四）落实整改措施

1.当事医疗机构应在评审会后7个工作日内，根据评审意见形成整改方案，报送至区卫生健康委及区妇幼保健院。

2.区妇幼保健院对辖区内的所有“死亡评审信息表”、“分析报告”进行归纳总结，并在评审会结束后14个工作日内完成本级的新生儿死亡评审总结报告（包括本辖区整体情况概述、发现问题、干预措施等），连同当事医疗机构整改方案及“死亡评审信息表”报送至上级妇幼保健机构。

3.区妇幼保健院协助区卫生健康委及时通报评审情况，以问题为导向，明确改进重点，完善政策措施，提出工作要求。

4.当事医疗机构要按照评审意见和整改方案，明确整改责任人和时间表，确保整改措施落地。辖区内其他医疗机构要按照卫生健康行政部门部署，查漏补缺，细化措施，精益求精，提高工作能力和质量。

5.区妇幼保健院协助区卫生健康委建立“回头看”机制，对问题突出的医疗机构，定期组织专家进行督导，确保整改措施落实到位。

六、职责分工

（一）区卫生健康委职责

1.负责组织管理辖区新生儿死亡评审工作，定期召开评审会和培训会。

2.成立本辖区内新生儿死亡评审领导小组和评审专家组（见附件6），动态调整专家库成员，及时更选长期不参加工作或不能正常履行职责的专家。根据需评审病例实际情况，从专家库中抽取专家形成评审专家组。

3.按照病历管理有关规定，协调做好评审病例相关病历资料的调取、保存和管理等工作。

4.加强工作统筹协调，确保评审质量。

5.区卫生健康委将评审结果反馈给辖区内各级医疗保健机构，并将有典型意义的评审结果向辖区内医疗保健机构进行通报。

6.区卫生健康委根据评审情况，以问题为导向，明确改进重点，完善政策措施，提出工作要求。区卫生健康委建立“回头看”机制，督促指导医疗机构整改落实。对问题突出的医疗机构，定期组织专家进行督导，确保整改措施落实到位。不断提高辖区产科、新生儿科（儿科）服务质量和管理水平。

（二）区妇幼保健院

1.协助区卫生健康委制定新生儿死亡评审工作制度，组织开展辖区新生儿死亡评审工作，定期召开评审会和培训会。

2.协助区卫生健康委，按照病历管理有关规定，协调做好评审病例相关病历资料的调取、保存和管理等工作。

3.协助区卫生健康委，做好评审结果通报，完善政策措施，督促指导医疗机构整改落实，不断提高辖区产科、新生儿科（儿科）服务质量和管理水平。

4.区妇幼保健院收集、审核辖区内医疗机构上报的“死亡评审信息表”等资料，并核实有关情况，转介死亡归属国家监测区县的评审相关资料。

5.区妇幼保健院对辖区内的“死亡评审信息表”进行分析，筛选疑难、典型、有共性问题的病例，或根据情况筛选有意义的危重病例，及时向区卫生健康委提出开展新生儿死亡评审有关建议。

6.区妇幼保健院完成辖区新生儿死亡评审总结报告，报送至区卫生健康委。同时，将所有评审资料报送至市妇幼保健院，死亡评审资料包括辖区内的“死亡评审信息表”、“死亡评审分析报告”、“影响因素分析十二格表”、死亡报告卡、年度总结报告、新生儿危重病例评审分析报告等。

7.区妇幼保健院针对评审发现的重点问题，协助区卫生健康委组织开展培训。

8.在区卫生健康委领导下，区妇幼保健院组织评审组专家参加下级评审工作，并对辖区内评审工作进行督促指导。

（三）各级医疗机构

1.及时组织开展新生儿死亡自评审，按要求报送“医疗机构新生儿死亡评审信息表”。

2.积极配合辖区内新生儿死亡评审工作，选派参与死亡新生儿救治的医务人员参加评审会，提供相关产科、新生儿科（儿科）病历（包括转诊病历）资料。

3.当事医疗机构应在评审会后7个工作日内，根据评审意见形成整改方案，整改方案电子版报送至区卫生健康委及区妇幼保健院。报送地址：统一发送至万州区妇幼保健院指定邮箱wzqebb@163.com，联系人：沈霞，联系电话：58666769。

4.当事医疗机构要根据区卫生健康委评审结论，按照评审意见和整改方案，明确整改责任人和时间表，制定针对性整改措施，确保整改措施落地。抓好工作落实，全力保障新生儿安全。辖区内其他医疗机构要按照区卫生健康委部署，查漏补缺，细化措施，精益求精，提高工作能力和质量。

（四）区级专家评审职责

对所有参评的新生儿死亡病例进行点评。

1.主评专家

（1）提前查阅主评病例的新生儿死亡病例的全病历。

（2）对主评病例进行评审，提前填写“新生儿死亡评审分析报告”（见附件4）、“新生儿死亡影响因素十二格表”（见附件3）。

（3）现场评审时，对主评病例进行主持，讨论该病例的诊断死因链及诊断依据、根本死因、主要死亡影响因素、评审结果，并达成共识，得出最终评审结论；最后总结，根据问题提出具体改进意见或具体干预措施。

2.副主评专家

（1）提前查阅副主评病例的新生儿死亡病例的全病历。

（2）对副主评病例进行评审，提前填写“新生儿死亡评审分析报告”、“新生儿死亡影响因素分析十二格表”。

（3）现场评审时，配合主评专家，讨论该病例的诊断死因及诊断依据、根本死因、主要死亡影响因素、评审结果，根据问题提出具体改进意见或具体干预措施。

3.非主评专家

（1）查阅非主评病例的新生儿死亡病例的病历摘要。

（2）现场评审时，配合主评专家，讨论该病例的诊断死因及诊断依据、根本死因、主要死亡影响因素、评审结果，根据问题提出具体改进意见或具体干预措施。

附件：1.万州区新生儿死亡评审病例筛选标准

2.医疗机构新生儿死亡评审信息表

3.新生儿死亡影响因素分析十二格表

4.新生儿死亡评审分析报告

5.新生儿死亡评审流程

6.新生儿死亡评审总结报告 （框架）

7.新生儿危重病例评审流程和内容

8.新生儿危重病例评审分析报告

9.万州区新生儿死亡评审领导小组

10.万州区新生儿死亡评审专家库

附件1

万州区新生儿死亡评审病例筛选标准

为提高新生儿医疗服务保健水平，分析新生儿医疗保健机构服务过程中存在的问题，探索降低新生儿死亡的有效措施，降低万州区新生儿死亡率，特制定新生儿死亡评审病例筛选标准，从以下几个方面筛选评审病例：

一、发生在本辖区内，在医疗机构住院期间死亡或出院后24小时内死亡的新生儿病例；

二、本辖区医疗机构中，具有疑难、典型及有共性的5岁以下儿童死亡或危重新生儿救治病例。

附件2

医疗机构新生儿死亡评审信息表

填表说明

请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表。

表头中的儿童姓名与儿童编号：由县（市、区）妇幼保健机构人员填写，其中儿童编号填写乡镇（社区）上报“死亡报告卡”中的编号。

1. 新生儿基本信息

户籍地：如果新生儿已申报户籍，填写新生儿的户籍；如果没有，填写母亲或父亲的户籍地。

现住址：填写母亲的现住址（临时就医的地址除外）。

死亡时日龄：精确到小时。

2．新生儿死亡情况

死亡诊断：根据死亡评审结果填写。

是否放弃治疗：如为放弃治疗，在“（1）是”上划“√”后，询问放弃的原因，并在其后相应的选项上划“√”，如果选择“④其他”，需在横线上注明具体原因。

附件3

新生儿死亡影响因素分析十二格表

新生儿编号（填写死亡卡上的儿童编号）：

注：1.医疗系统，分四级：1－省级医疗机构 2－地市级医疗机构 3－区县级医疗机构 4－乡镇（社区）卫生机构

2.具体影响因素编码：环节+方面+每个方面下的具体因素序号（如果是医疗系统的问题，作为需要+医疗机构的分级号），比如某新生儿死亡的一个影响因素是“因为畸形放弃治疗”，则该影响因素编码为AB-6；如果另一个影响因素是“区县级医疗机构的救治措施不当”，则该影响因素的编码为BA-6-3。

3.医疗机构的救治措施不当作为一个影响因素进行影响程度排序，但需明确影响最大的前三位措施。如“区县级医疗机构救治措施不当”是影响新生儿死亡的最重要因素，并且相关救治措施中“新生儿复苏技能不足、呼吸机使用不规范、用药不当”影响程度排在前三位，则该影响因素编码为BA-6-3（6.1 6.3和6.5）。

附件4

新生儿死亡评审分析报告

新生儿编号（填写死亡卡上的儿童编号）：

现住址：省市（地） 区县

评审组级别： ①国家级 ②省级 ③地市级 ④区县级

主评专家姓名：

副评专家姓名：

其他专家姓名：评审日期： 年月日

本报告由评审组完成。应包括以下三部分内容：

一．新生儿死亡诊断及诊断依据

(a) 直接导致死亡的疾病或情况，依据：

(b) 引起（a）的疾病或情况，依据：

(c) 引起（b）的疾病或情况，依据：

(d) 引起（c）的疾病或情况，依据：

根本死因：

二．新生儿死亡相关因素分析

应包括：诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。

1. 影响因素（在“十二格表”表格中勾选）

（二）影响死亡的主要因素（填写编号和文字，按照影响程度高低依次排列，例如“BA-2-3区县级医疗保健机构产前评估不到位，分娩时机、方式或机构选择不正确”对该例新生儿死亡的影响最大，则将编码“BA-2-3区县级医疗保健机构区县级医疗保健机构产前评估不到位，分娩时机、方式或机构选择不正确”填在第一行第一个）

影响因素一：

影响因素二：

影响因素三：

三、改进措施（根据评审结论提出切实可行的改进建议）

附件5

新生儿死亡评审流程图

附件6

新生儿死亡评审总结报告（框架）

评审总结报告由区妇幼保健院完成。应包括以下三部分内容：

第一部分，某段时间内我区新生儿死亡发生的现状概述。包括死亡例数、主要死因、死亡病例的一般特征（如户籍情况、保健及住院治疗情况等）、评审情况（可避免或不可避免的比例）等。

第二部分，新生儿死亡评审发现的主要问题。包括医疗保健系统存在的知识技能、资源、管理各方面的问题，应将问题进行归纳、提炼、分类，言简意赅。

第三部分，根据评审发现的问题，提出相应的干预措施。干预措施不能太笼统或过于简练；要符合我区的实际，具有可操作性，能够通过辖区内各级政府、区卫生健康委以及医疗保健系统的努力得到改进。

附件7

新生儿危重病例评审流程和内容

一、评审结论

（一）诊断是否准确。若不准确，则修正诊断。

（二）救治经验或不足。

二、评审内容

（一）医疗服务基本要素（7部分）

1.入院（危重症、延误等）。

2.诊断（状况了解充分、相关辅助检查、必要的、延误、鉴别等）。

3.医疗/管理/监测（治疗原则、处理恰当、适宜、观察病情、医嘱延误、麻醉、血制品、病情交流等）。

4.护理监测和随后的处理（护理级别、符合医疗/护理常规、执行医嘱等）。

5.出院（诊断、随访事宜、时机等）。

6.病历记录的信息（信息是否充分、全面、完整、诊疗意见等）。

7.转诊情况（指征、时机、处理、通知、陪同、记录等）。

（二）其他方面内容（6部分）

1.医务人员（资格、技能、可用性、态度、沟通技能等）。

2.仪器/设备（可用性、可及性、状态等）。

3.药品（可得性：总是、暂时、缺乏等）。

4.医疗常规/指南（有/无、有但未采纳等）。

5.组织和管理（抢救小组、请示上级医生、急救通道、科室协作、人员安排等）。

6.病人和家属（经济能力、配合度等）。

三、评审流程

（一）评审会前准备。

1.向辖区内医疗机构征集有意义的危重新生儿病例。

2.与负责病历收集、整理、上报的人员，以及参与现场评审的有关人员签署隐私保护协议。

3.收集完整的病历资料，包括病历首页、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、转诊记录、会诊记录、分娩记录、新生儿出生记录、医嘱单、护理记录单、麻醉记录单、辅助检查报告、出院记录以及相关辅助诊断等资料。对病历进行编号和整理，隐除新生儿家长个人信息和救治医疗机构信息。并每份病例制作“病史简述”（包括孕产期保健、分娩和转诊情况、主要诊断、治疗、疗效和抢救过程等）。

4.根据评审病例特点和评审组人员学术水平、专业背景等情况，为每个病例确定1名主评专家，将整理后的完整病历资料送交主评专家预览，并将“病史简述”送交其他参评专家。

（二）评审会程序。

1.参与新生儿救治的主要医疗机构报告病例，由熟悉救治情况人员具体汇报，并应答评审组专家询问。

2.评审组专家进行病例讨论，参照上述评审内容，分析新生儿救治成功的经验和/或救治过程中的不足。

3.由主评专家按照少数服从多数和民主集中的原则，汇总形成评审组最终结论和意见，完成《新生儿危重病例评审分析报告》。

4.评审组分析工作中技术和管理方面的成功经验或薄弱环节，总结可推广的成功经验方法或提出针对性的改进意见建议，并明确需加强培训的要点。

附件8

新生儿危重病例评审分析报告

省（市）区（县）病例编号：

讨论组级别：（1）省级 （2）市级 （3）区县级

讨论组长姓名：

讨论组成员：

讨论日期：

一、疾病诊断

（1）疾病诊断是否准确：①是 ②否

（2）主要诊断

（a），依据：

（b），依据：

（c），依据：

（d），依据：

二、抢救成功经验

三、存在的问题

四、改进措施

附件9

万州区新生儿死亡评审领导小组

组 长：范 嘉 区卫生健康委主任

副组长：苏 艳 区卫生健康委副主任

崔吉文 区卫生健康委副主任

莫运波 重庆大学附属三峡医院江南分院院长

李开云 区妇幼保健院副院长

成 员：牟洪区卫生健康委医政医管科科长

谢朝霞区卫生健康委妇幼健康服务科科长

丁红烨 区卫生健康委妇幼健康服务科副科长

谭晓燕 重庆大学附属三峡医院江南分院副院长

沈文治 区妇幼保健院副院长

向 阳 重庆三峡医药高专附属人民医院副院长

杨大方 区第一人民医院副院长

伍立德 区上海医院副院长

何 键 重庆三峡医药高专附属中医院副院长

朱文胜 重庆三峡医药高专附属医院副院长

附件10

万州区新生儿死亡评审专家库

谭晓燕 重庆大学附属三峡医院江南分院副院长 主任医师

易 明 重庆大学附属三峡医院江南分院新生儿科主任 主任医师

杨红兵 重庆大学附属三峡医院江南分院产科主任 主任医师

吴 萍 重庆大学附属三峡医院江南分院产科主任 副主任医师

段 娓 重庆大学附属三峡医院江南分院新生儿科副主任 副主任医师

彭周杰 重庆大学附属三峡医院江南分院新生儿科副主任 副主任医师

魏大琼 重庆大学附属三峡医院江南分院护理办公室主任 主任护师

廖瑞雪 重庆大学附属三峡医院江南分院新生儿科护士长 主管护师

张 庆 重庆三峡医药高专附属人民医院妇产科主任 副主任医师

邓 燕 重庆三峡医药高专附属人民医院儿科主任 主治医师

邓 琳 区妇幼保健院新生儿科主任 副主任医师

尹明华 区妇幼保健院孕产保健部副部长 主任医师

吕 玲 区妇幼保健院儿童群体保健部副部长 主任医师

王琳云 区妇幼保健院护理部主任 副主任护师

包艾琳 区第一人民医院产科副主任 副主任医师

龚拥军 区上海医院妇产科主任 主治医师

郦彩霞 区上海医院儿科主任 副主任医师

孙善红 重庆三峡医药高专附属中医院妇产科 副主任医师

张明泉 重庆三峡医药高专附属医院儿科主任 主任医师

谭艳鸣 重庆三峡医药高专附属医院儿科 副主任医师