万州区万萃城一期R8组团建设用地土壤污染状况简易调查表

万州区建设用地土壤污染状况简易调查表

单位名称	（盖章）绿地集团重庆申万房地产开发有限公司
用地单位法定代表人	刘杰	联系人		谭智伟	联系电话
组织机构代码	9150010MA5YTQ4J7X				传真
拟建项目名称	万萃城一期R8组团
地块名称	天城组团Ⅰ、Ⅱ管理单元（董家、塘坊）分区II29-03/01,
土地使用权取得时间	2020年7月15日		变更前土地使用权人				万州三峡平湖有限公司
建设用地地点	周家坝(街道)狮子社区(居委、村)组
	中心坐标经度：108.37纬度：30.86
四至范围	（另附）注明拐点坐标（2000国家大地坐标系）					占地面积（m²）	60280
变更前用地性质	集体农用地
现规划用途	R住宅用地 £公共管理与公共服务用地
有关用地审批和规划许可情况	□已核发建设项目用地预审与选址意见书编号： R已核发建设用地规划许可证许可证编号500101202000023号 R已核发建设工程规划许可证许可证编号：500101202100014号
地块历史情况	该地块原为集体农用地，2018年出让给我公司，2020年移交给我公司。
地块现状	该地块已进行了少部分开发建设，现场未发现明显污染痕迹，地块北侧与东侧临黑龙江路，东临龙溪大道，南临绿地星球乐园，地块现场踏勘图详见附图。
人员访谈情况	经走访调查，该地块原为集体农用地，无任何工业污染。
地块其他情况	1.紧邻工业园区、工业企业，可能受到工业生产活动影响。是£否R 2.土地性质登记为农用地，实际上用于建设了厂房、作坊、规模化养殖等，有开发建设行为。是£否R 3.有知情人反映或有资料表明以前为工矿企业用地，后拆除恢复为农用地。是£否R 4.调查表明历史上曾涉及环境污染事故、危废堆放、固废堆放与倾倒、填埋，有毒有害物质储存与输送等。是£否R 5.现场检查或发现有固体废物倾倒、堆放、填埋或其他明显的污染痕迹。是£否R 6.有其他已发现的线索表明土壤受到污染的。是£否R
乡镇政府（街道办事处）意见：（盖章）年月日
区规划自然资源局意见：（盖章）年月日
区生态环境局意见：（盖章）年月日

适用范围：本表适用于未发现土壤污染线索的农用地、未利用地转为住宅用地、公共管理与公共服务用地的地块，由土壤污染状况调查责任主体自行填写相关内容，乡镇政府（街道办事处）、区规划自然资源局、区生态环境局联合进行现场检查，经查属实后由检查单位在调查表上签署意见。

附件1：

万州区万萃城一期R8组团地块

拐点坐标表

（2000国家大地坐标系）

单位名称:(盖章)

项目地块名称：

序号	X轴	Y轴
1	3236580.3330	430455.6741
2
3
4
5
6
7
8
9
10
.......

附件2：

万州区万萃城一期R8组团地块人员访谈记录表

受访人员		访谈日期	年月日		访谈人员
年龄	□年轻□中年□老年		性别	□男 □女	联系方式
受访对象类型	□地块所有者 □地块内居民 □周边居民 □村社管理人员 □政府工作人员□其他
访谈问题	1.您知道该地块最早的活动是什么？ □农用地 □未利用地 □住宅用地 □工业用地
	2.您知道该地块历史上是否有工业企业存在？ □有 □没有 □不确定企业名称：起止时间：
	您知道地块内从事过哪些活动？有无向周围外环境排放相关废气、废水，倾倒垃圾？ □有 □没有 □不确定
	4.您认为该地块内的历史活动对周边环境和居民是否有影响？ □有 □没有 □不确定
	5.该地块内是否发生过环境污染事故？ □有 □没有 □不知道
	6.相邻地块及周边区域是否发生过化学品泄漏事故？或是否发生过其他环境污染事故？ □有 □没有 □不知道
	7.您对该地块的环境质量有什么看法？ □很好 □良好 □较差 □不知道
	8.该地块内是否曾闻到过由土壤散发的异常气味？ □有 □没有 □不知道
	9.您认为该地块内的土壤、地下水等是否曾受到过污染？ □有 □没有 □不知道
	10.该地块周边有哪些敏感目标？
	11.该地块周边有哪些企业？

附件3：

土地使用权人承诺书

区生态环境局、区规划自然资源局：

我单位郑重承诺，对万萃城一期R8组团地块土壤污染状况调查的真实性负责，所提交的资料、数据、内容及调查结果真实有效，绝不弄虚作假。如有违反，我单位愿意承担由此引发的一切后果并承担全部法律责任。

在填报《万州区建设用地土壤污染状况简易调查表》后，我单位将继续加强日常监管，在开发建设过程中若发现地块内存在疑似污染物或其他土壤污染异常情况，应立即停止施工，并及时向区生态环境局、区规划自然资源局报告，并及时采取风险管控措施，开展土壤污染状况补充调查，消除环境安全隐患。

承诺单位（公章）：

法定代表人（签名）：

年月日

万州区建设用地土壤污染状况简易调查表填写说明

一、土壤污染状况调查责任主体填写说明

1、规划用途：填写地块规划用地性质（若地块无详细规划覆盖请填写“详细规划未覆盖”）（住宅用地、公共管理和公共设施用地的范围按照《自然资源部办公厅关于印发〈国土空间调查、规划、用途管制用地用海分类指南（试行）〉的通知》（自然资办发〔2020〕51号）执行。）

2、土地使用权取得时间：地方人民政府以级有关部门申请的，填写土地使用权收回时间。

3、四至范围：填写东南西北四个方向分别是什么。如：北至xx公路，西至xx建筑，南至农田，东至农田。

4、地块历史情况：填写用地历史情况，利用变迁，是否涉及环境污染事故、危废堆放、固废堆放与倾倒、填埋，有毒有害物质储存与输送等情况。地块曾用于工业用地的，应清楚填写工业用地利用时限等信息。（附：地块及其相邻地块的开发及活动状况的航片或卫星图片、地块的土地使用和规划资料）。

5、人员访谈情况：受访者为地块现状或历史的知情人及见证者。

6、地块现状：填写地块现状情况等信息。现场踏勘是否有有毒有害物质的使用、处理、储存、处置痕迹；是否有恶臭、化学品味道和刺激性气味，污染和腐蚀的痕迹；是否有排水管或渠、污水池或其它地表水体、废物堆放地、井等。

7、有关用地审批：填写建设用地审批情况及审批文号、发证时间，若无则填写“未办理建设用地审批手续”。

8、规划许可：填写规划许可情况，许可证编号、发证时间，若无则填写“未办理规划许可手续”。

二、土壤污染状况调查责任主体需提供的资料

1、地块调查范围线或权属线。（大地2000坐标系CAD）；

2、土地使用权人营业执照、组织机构代码证；

3、地块规划证明，如《规划条件函》、《选址意见书》、《规划用地许可证》等；

4、土地权属证明文件，如《国有土地使用权证》，土地收储协议等；

5、地块区位图；（图片）

6、地块历史卫星图、现状卫星影像图、现场调查照片；（图片）

7、受访谈人员信息表、访谈照片和人员访谈记录表10份。

注：照片需对应内容，所提供的所有资料均需加盖骑缝章。