行政复议申请书

申请人：                         ，住所地                         ，

统一社会信用代码                                                       ，

法定代表人：                          ，联系电话                        。

委托代理人：                      ，职务                            ，

联系电话：                         。

被申请人：                                                        。

行政复议请求：                                                      

事实和理由：                                                         

此致

重庆市万州区人民政府

附件：1、申请书副本   份

      2、营业执照或其他登记证明

          3、法定代表人身份证明材料复印件

      4、授权委托书（有委托代理人的）

      5、其他有关证据材料   份

     申请人（签名或者盖章）：             

     申请行政复议的日期 ：    年  月  日