行政复议申请书

申请人：            ， 性别             ，出生年月                  ，

公民身份号码                                                            ，

住所地                               ，联系电话                         。

被申请人：                                                        。

行政复议请求：                                                      

事实和理由：                                                         

此致

重庆市万州区人民政府

附件：1、申请书副本   份

      2、申请人身份证明材料复印件

      3、授权委托书（有委托代理人的）

      4、其他有关证据材料   份

     申请人（签名或者盖章）：             

     申请行政复议的日期 ：    年  月  日