授权委托书

　　(委托人为公民的委托代理人用)

　　委托人姓名：_______________________________________

　　住所：_____________________________________________

　　受委托人姓名：______________________________________

　　工作单位：_______________职务：_____________________

　　住所：_______________联系电话：_____________________

　　受委托人姓名：______________________________________

　　工作单位：_______________职务：_____________________

　　住所：_______________联系电话：______________________

　　现委托______在我与______行政复议一案中，______作为我方参加行政复议的委托代理人。委托权限如下:

　　委托期限：______

　　委托人：签字或盖章

　　年 月 日

　　备注：1.一般代理。收送材料、签收各类法律文书等。

　　2.全权代理。若是代为承认、放弃、变更复议请求，同意撤回复议申请，参与听证会，提起行政赔偿，进行调解、和解等，必须在全权代理中注明是特别授权(一项或多项)。仅注明全权代理而未注明特别授权事项的，视为一般代理。