【部门解读】区医保局《重庆市万州区健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》

近日，《重庆市万州区人民政府办公室关于印发重庆市万州区健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知》万州府办发〔2023〕32号文件（以下简称《实施方案》）正式印发。为方便社会公众了解《实施方案》内容，现作如下解读：

一、政策背景和依据

国务院办公厅于2021年10月28日印发《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）。重庆市人民政府办公厅于2022年10月28日印发《重庆市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（渝府办发〔2022〕116号）。为贯彻落实党中央、国务院决策部署和市委、市政府工作要求，按照“应保尽保、保障基本”，“尽力而为、量力而行”的原则，制定本实施方案。

二、目标任务

《实施方案》在贯彻落实国办发〔2021〕42号、渝府办发〔2022〕116号文件的同时，融合了我区现行医疗救助政策和乡村振兴医保帮扶政策，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，进一步夯实医疗救助托底保障功能，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

三、适用对象

特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、纳入监测范围内的农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者。

对于城乡孤儿、事实无人抚养儿童、在乡重点优抚对象、城乡重度（1－2级）残疾人员等其他救助对象，按照既往政策规定继续实施救助。

四、主要内容

《实施方案》明确了3个方面的主要任务，具体包括：一是总体要求；二是重点任务（明确对象认定身份、综合落实多重保障、夯实救助托底功能、建立健全长效机制、提升服务管理质效）；三是相关要求。

重点新增医疗救助托底保障措施，渝府办发〔2022〕116号规定对规范转诊且在市内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

五、核心政策问答

1. 问：医疗救助的保障对象有哪些？

答：（一）特困人员

（二）低保对象

（三）低保边缘家庭成员

（四）返贫致贫人口

（五）纳入监测范围内的农村易返贫致贫人口

（六）因病致贫重病患者

对于城乡孤儿、事实无人抚养儿童、在乡重点优抚对象、城乡重度（1－2级）残疾人员等其他救助对象，按照既往政策规定继续实施救助。

未纳入区乡村振兴局防止返贫致贫监测对象的脱贫人口，按照巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关规定执行。

具有多重身份的救助对象，按照救助待遇就高不重复原则实行救助。

2. 问：医疗救助对象由哪些部门认定？

答：（一）特困人员、低保对象及低保边缘家庭成员由区民政局认定。

（二）返贫致贫人口、纳入监测范围内的农村易返贫致贫人口由区乡村振兴局认定。

（三）因病致贫重病患者依据市民政局、市医保局等相关部门确定的认定条件，由区民政局会同区乡村振兴局、区医保局等相关部门，综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，予以科学认定。

3.问：享受参保资助的标准是多少？

答：救助对象参加城乡居民基本医保一档的，对特困人员按照个人缴费标准给予全额资助，对低保对象按照90%给予定额资助，对返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和低保边缘家庭成员按照70%给予定额资助；救助对象自愿参加城乡居民基本医保二档的，统一按照参加城乡居民基本医保一档个人缴费标准的100%给予资助。

4.问：实施三重制度互补衔接的具体举措有哪些？

答：（一）发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。

（二）增强大病保险补充减负功能，对特困人员、低保对象和返贫致贫人口大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，不设封顶线。

（三）夯实医疗救助托底保障功能，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。

5.问：重特大疾病医疗救助的比例和限额是多少？

答：救助对象患特殊疾病，在定点医药机构发生住院费用或门诊治疗费用的，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，按比例给予救助。其中，特困人员、低保对象及返贫致贫人口按70%比例救助，其他救助对象按60%比例救助。年度救助限额10万元。

救助对象患特殊疾病以外的其他疾病，在二级及以上医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，按特殊疾病的救助比例给予救助。年度救助限额6万元。

6.问：医疗救助特殊疾病病种有哪些？

答：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、再生障碍性贫血、终末期肾病（尿毒症）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、白血病、精神分裂症、躁狂症、焦虑症等26个病种。

7.问：什么是倾斜救助及倾斜救助比例和限额？

答：对规范转诊且在重庆市内就医、由我区认定的医疗救助对象，政策范围内医疗费用经三重制度综合保障后个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准为：

特困人员、低保对象、返贫致贫人口一次性就医（除普通门诊救助）经三重制度综合保障后政策范围内的自付费用达5000元的，超过部分按70%的比例救助；低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者一次性就医（除普通门诊救助）经三重制度综合保障后政策范围内的自付费用达5000元的，超过部分按60%的比例救助；年度救助限额为3万元。倾斜救助年度限额不纳入普通住院与重特大疾病住院年度医疗救助限额。

8.问：参保群众如何更方便快捷获得医疗救助？

答：（一）简化申请、审核、救助资金给付流程，身份明确的救助对象，在市内定点医药机构就医结算时实行与基本医保、大病（大额）保险通过国家医疗保障信息平台“一站式”结算；未通过“一站式”结算的，按照医疗救助手工报销经办流程进行审核结算支付。

（二）经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在区域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，无需缴纳住院押金。

六、专家视角

重庆市万州区医疗保障局党组书记、局长牟维康表示：“《重庆市万州区健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》聚焦困难群众和大病患者医疗费用负担，对困难群众医疗救助待遇标准作出安排部署。文件明确，我区对规范转诊且在重庆市内就医、由我区认定的医疗救助对象，政策范围内医疗费用经三重制度综合保障后个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。较之前的政策，文件除新增倾斜救助待遇外，扩大了重特大疾病医疗救助待遇享受范围，将低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、纳入监测范围内的农村易致贫返贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）、因病致贫重病患者等纳入救助保障对象。下一步，万州区将推动《实施方案》落地落实落细，构建多层次医疗保障体系，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

七、政策咨询渠道

咨询部门：区医保事务中心医疗救助科

咨询电话：023-58115857