【部门解读】区医保局《重庆市万州区医疗保障“十四五”规划（2021-2025年）》

日期： 2022-04-22

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《重庆市万州区医疗保障“十四五”规划（2021-2025年）》政策解读

近期，重庆市万州区人民政府办公室印发《重庆市万州区医疗保障“十四五”规划（2021-2025年）》（万州府办发〔2022〕号，以下简称《规划》）。为方便社会公众全面了解规划内容，现作如下解读。

一、《规划》的背景简介

“十三五”期间，区委、区政府认真贯彻落实市委、市政府关于医疗保障工作的决策部署，组建区医保局。全区医疗保障改革发展取得积极进展，多层次医疗保障制度体系框架基本形成，医保基金安全可持续。医疗保障工作为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用，为决胜脱贫攻坚、抗击新冠肺炎疫情、成渝地区双城经济圈建设、融入“一区两群”协调发展提供了有力保障。

一是制度体系更加完善。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。全区基本医疗参保156万人，参保率稳定在96%以上。积极推进探索与基本医保紧密衔接的城市定制型商业健康保险。特定人群（离休干部及一至六级伤残军人）医疗保障工作有力有效。二是体制机制日益健全。初步建立起集中统一的医疗保障管理体制，医保基金战略性购买作用初步显现，医保支付方式改革持续深化，贯彻落实以总额控制付费为主，日间手术、单病种结算、按人头付费等多种方式相结合的复合支付制度，作为全市首批试点区县，按疾病诊断相关分组（DRG）付费制度试点有序推进，重庆大学附属三峡医院及三峡医药高等专科学校附属医院试运行。医保药品目录执行全市统一动态调整，医保定点医疗机构、医保定点零售药店（以下统称医保定点医药机构）协议管理更加规范，对医药体系良性发展的引导和调控作用明显增强。三是重点改革成效显著。药品集中带量采购工作实现常态化，高值医用耗材集中带量采购改革破冰，药品交易采购机制更加完善，全区药品和医用耗材集中带量采购降价50%以上，累计节省费用约7609万元。公立医院药品和医用耗材加成全面取消，医疗服务项目价格合理调整。基金监管制度体系改革持续推进，监管手段不断拓展，举报奖励机制初步建立，打击欺诈骗保专项治理成效显著，综合监管格局基本形成。医疗保障支持“互联网+医疗健康”发展机制初步成型。积极参与成渝双城经济圈建设，通办事项达12项。“万开云”同城化经办、“全渝通办”顺利推进。西南五省（区、市）门诊特病异地就医费用直接结算试点有序推进，重庆大学附属三峡医院及万州区第一人民医院试点结算顺利。四是公共服务更加便捷。全国统一的医保信息平台和医保业务编码标准落地应用，医保电子凭证累计激活接近70万人。全区1235家定点医药机构全部开通普通门诊费用跨省异地就医直接结算，异地就医备案更加便捷。五是群众获得感持续增强。职工和居民基本医保政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在83%左右和60%左右，2020年个人卫生支出占卫生总费用比例下降到27.99%。新冠肺炎疫情防控期间，实行“即参即享”，创新新冠肺炎单病种医保支付，合理降低新冠病毒核酸检测价格，新冠病毒疫苗接种实现全民免费。高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战，助力因病致贫家庭精准脱贫，基本医疗有保障目标全面实现。

当前，城镇化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展，疾病谱变化影响更加复杂，基金运行风险不容忽视，对完善医疗保障制度政策提出更高要求。万州加快建设“一区一枢纽两中心”，争当高质量发展、高品质生活排头兵，城镇职工医保参保人数增长需提速，参保结构尚待优化，医疗资源辐射能力还需进一步提升。但也要看到，重庆医保市级统筹优势显著，管理服务日趋精细，医疗保障共识不断凝聚，尤其随着长江经济带发展、新时代西部大开发、成渝双城经济圈建设等国家战略深入实施，“万达开”川渝统筹示范区创建，“万开云”同城化服务机制建立，万州迎来千载难逢的战略机遇期、大有可为的黄金发展期、跨越赶超的重要窗口期，为全区医疗保障高质量发展带来更多有利条件。为进一步推进医疗保障高质量发展，保障人民健康，促进共同富裕，依据《重庆市医疗保障“十四五”规划》《成渝地区双城经济圈建设规划纲要》《重庆市万州区国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》，制定本规划。

二、《规划》的编制过程

按照区政府的部署，医保局及时启动《规划》编制工作，制定编制工作方案，成立编制工作领导小组，统筹推进规划编制工作。编制过程中，全面对标党中央、国务院关于医疗保障工作部署，深度对接市医疗保障局推进医保事业高质量发展的具体安排，充分衔接《成渝地区双城经济圈建设规划纲要》《“十四五”全民医疗保障规划》《重庆市万州区国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》，确保市委、市政府和区委、区政府工作要求，在《规划》中落地见效。坚持问计于民、开门问策、集思广益，多次组织召开专题研讨会，先后征求区级相关部门、乡镇街道意见，面向社会公开征求意见，充分吸纳融入合理建议到《规划》中。

三、《规划》的目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面落实习近平总书记对重庆提出的营造良好政治生态，坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标，发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求，围绕区委区政府“一区一枢纽两中心”的建设目标，按照党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署和市委、市政府及区委、区政府工作要求，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，积极融入服务新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康万州行动，深化医药卫生体制改革，推进医疗保障制度改革，以体制机制创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，充分发挥大数据智能化引领作用，健全完善覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

《规划》明确提出要建设“五个医保”，即公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保和协同医保。到2025年，在全市的统一部署下，医疗保障制度将更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。展望2035年，在全市的统一部署下，我区基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

四、《规划》的三大体系

“十四五”时期，我区医疗保障工作将重点抓好三大体系16项主要任务建设，促进规划目标的实现。

（一）健全多层次医疗保障制度体系。《规划》坚持公平适度、稳健运行，立足保基本，巩固基本医疗保障制度。一是全面提升基本医疗保险参保质量。完善分类参保缴费政策，建立部门数据共享查询机制，优化参保缴费服务，实现常住人口应保尽保。二是完善基本医疗保障待遇保障机制。立足经济社会发展水平和医保基金的承受能力，稳步提高城乡居民基本医疗保险住院待遇，逐步提高门诊待遇保障水平，稳定职工基本医疗保险住院待遇，建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，规范补充医疗保险，实施重大疾病救助工程，建立防范化解因病致贫返贫动态监测及精准帮扶机制，建立健全重大疫情医保基金预付机制和医疗救治医保支付政策，完善生育保险政策措施。到2025年，职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例由83%左右提高到85%、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例由60%左右提高到70%，个人卫生支出占卫生总费用比例由27.99%下降至27%。三是优化基本医疗保障筹资机制。研究建立缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构，全面做实城乡居民基本医疗保险基金市级统筹，实施基金预算绩效管理，促进基金中长期可持续。到2025年，基本医疗保险（含生育保险）基金收入和支出规模与全区经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应。四是鼓励商业健康保险发展，支持商业保险机构开发与职工医疗保险、城乡居民医疗保险相衔接的普惠性商业保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。五是支持医疗互助有序发展，支持工会等社会团体、互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众对医疗互助保障的新需求。六是全面推行长期护理保险制度，重点解决重度失能人员和重度残疾人员基本护理保障需求。

（二）优化医疗保障协同治理体系。发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能，促进医疗保障与医疗服务体系良性互动，使人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务和更加优质便捷的医疗保障。一是优化医疗保障支付机制，实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步扩大按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗机构数量。到2025年，DRG支付方式涵盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。二是改革完善医药价格形成机制，建立公立医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制，深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革，全面推行医保基金与集中采购医药企业直接结算。2025年实现药品集中带量采购品种500个以上、高值医用耗材5类以上，公立医疗机构集中采购药品金额占全部采购药品金额的比例提高到95%。三是健全医保基金监管体制机制，建立并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，深化川渝联合基金检查工作机制，参与探索建立西南五省（区、市）基金监管协作工作机制，进一步完善“万达开”、“万开云”区域协同监管机制。健全“双随机、一公开”检查机制，制定医保基金监管执法检查随机抽查事项清单，建立执法检查人员名录库、专家库。完善部门联动机制，开展联合检查。引入商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管。四是协调建设高效的医药服务供给体系，优化提升医疗卫生服务体系，支持中医药传承创新发展，推进医保药品、医用耗材追溯体系建设，保证医保药品和医用耗材安全。

（三）构建坚实的医疗保障管理服务支撑体系。聚焦群众就医和医保需求，深入推进“放管服”改革，健全经办管理服务体系，不断增强服务效能。一是健全医疗保障公共服务体系，建立覆盖市、区县、乡镇（街道）、村（社区）的四级医疗保障服务网络，建设全市医疗保障服务示范工程，推行医保经办服务窗口“综合柜员制”和多层次医疗保障“一站式”结算，实现高频服务事项跨地区通办，优化适老服务，提升服务质量。完善异地就医直接结算服务，推进互联网医院线上医保服务，建立经办机构与医药机构定期沟通协商机制。深化成渝地区双城经济圈医保协同发展，实施职工基本医疗保险缴费年限互认，扩大门诊慢特病跨省直接结算病种。到2025年，住院费用跨省直接结算率达到70%以上，医疗保障经办政务服务事项窗口可办率、成渝地区双城经济圈门诊慢特病费用跨省直接结算覆盖统筹地区范围达到100%。二是强化法治支撑，积极配合推进《重庆市医疗保障条例》立法工作，深入实施《重庆市医疗保障基金监督管理办法》，制定职工生育保险办法等政府规章，建设医疗保障行政执法网上办案系统，提升办案效率，实现案件全过程溯源。三是推动安全发展，全面实施基金运行监控，开展基金运行绩效评价，制定医疗保障数据安全管理办法，建立健全内部控制工作机制，防范化解安全隐患。四是积极主动参与全面建成应用国家医疗保障信息平台，保障全市医疗保障一个系统、一张网络、一套数据，确保规范、高效、安全运行。依托国家和市级平台，实现跨地区、跨部门数据共享，探索建立医保部门与卫生健康等部门信息共享机制。建立医保大数据治理体系，提升精细化治理水平，保障医保数据的真实性和可靠性，实现医保大数据的聚合贯通，同时深度挖掘在线服务应用，提升医疗保障大数据综合治理能力。五是完善标准化工作基础，执行医疗保障统一业务标准和技术标准，统筹推进国家医疗保障基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单落地实施。同时建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推进医保部门与人力社保、卫生健康、市场监管等部门的工作衔接。加强医疗保障标准化建设研究和服务人才培训力度，提高标准化人才队伍专业能力。

五、《规划》实施的保障措施

健全规划实施保障机制，加强党对医疗保障工作的全面领导，强化干部能力建设，建立规划实施监测评估制度，落实目标指标管理，加大财政性资金保障力度，加强资金监管和绩效评价，确保规划提出的重要任务、重点工程、重要目标如期实现。广泛动员社会参与，强化医保普法宣传，提高政策和服务举措知晓度，加强规划管理，全面保障《规划》各项工作落地落实。

六、关键词、专业名词解释

定点医药机构：是指医保定点医疗机构、医保定点零售药店的统称。

“双通道”供应:是指通过符合条件的医保定点医疗机构、医保定点零售药店供应国家谈判药品的两种渠道。

基本医疗保险参保率：是指参加基本医疗保险的人数占应参保总人数的比重。

职工和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例：是指医保基金支付金额占参保人住院发生的符合医保报销政策范围的费用的比例。所谓政策范围内费用，就是住院总费用中扣除医保目录外、起付线等费用后的部分。

重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例：是指重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、补充医疗保险报销后，在年度救助限额内按一定比例给予救助。

按疾病诊断相关分组或按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例：是指按疾病诊断相关分组付费（CHS-DRG）、区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）的住院费用占全部住院费用的比重。

政策原文：

重庆市万州区医疗保障“十四五” 规划（2021—2025年）

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